Wazopresory w resuscytacji krążeniowo-oddechowej

Gueugniaud i wsp. (Wydanie z 3 lipca) doniesienie, że podawanie kombinacji wazopresyny i epinefryny w porównaniu z samą adrenaliną, podczas zaawansowanego wspomagania życia sercowego w przypadku pozaszpitalnego zatrzymania krążenia nie poprawia wyniku. Wyniki tego badania nie są jednak zaskakujące, biorąc pod uwagę, że średni czas od zapadnięcia do przybycia zaawansowanego wsparcia dla życia sercowego (przestoju) wynosił 16,3 minuty w każdej grupie i że tylko 9% pacjentów w każdej grupie miało migotanie komór. a tym samym większą szansę na przeżycie niż pacjenci z bezstopniową aktywnością elektryczną lub asystolią. Badania wykazały, że przestoje dłuższe niż 10 minut powodują słaby powrót spontanicznego krążenia.2 Ponadto ciśnienie perfuzji wieńcowej nie było mierzone i jest ważnym wyznacznikiem powrotu spontanicznego krążenia. Ciśnienie perfuzji wieńcowej powyżej 15 mm Hg jest wymagane do powrotu spontanicznego krążenia, a napięcie naczyniowe pogarsza się z czasem po ustaniu krążenia.3 Niewielka liczba pacjentów w badaniu Gueugniaud et al. otrzymała wsparcie w zakresie zaawansowanego życia sercowego po mniej niż 12 minutach przestoju, a dla tych pacjentów leczenie skojarzone było bardziej skuteczne. Można spekulować, że w tej podgrupie dodatkowy epinefryna zwiększył ciśnienie perfuzji wieńcowej. Wreszcie, to badanie nie ujednoliciło krytycznej opieki pacjentów otrzymanych po resuscytacji, 4 czynnik, który mógłby poprawić wynik w odniesieniu do drugorzędowych punktów końcowych.
Daniel C. Morris, MD
Henry Ford Health Systems, Detroit, MI 48202
org
4 Referencje1. Gueugniaud PY, David JS, Chanzy E, i in. Wazopresyna i epinefryna w porównaniu do samej epinefryny w resuscytacji krążeniowo-oddechowej. N Engl J Med 2008; 359: 21-30
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
2. Stiell IG, Hebert PC, Weitzman BN, i in. Wysokodawkowa adrenalina w zatrzymaniu krążenia dorosłych. N Engl J Med 1992; 327: 1045-1050
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
3. Paradis NA, Martin GB, Rivers EP, i in. Ciśnienie perfuzji wieńcowej i powrót spontanicznego krążenia w ludzkiej resuscytacji krążeniowo-oddechowej. JAMA 1990; 263: 1106-1113
Crossref Web of Science Medline
4. Rivers EP, Rady M, Martin GB, i in. Hiperoksja żylna po zatrzymaniu krążenia: charakterystyka defektu w systematycznym wykorzystaniu tlenu. Chest 1992; 102: 1787-1793
Crossref Web of Science Medline
W badaniu Gueugniaud i wsp. Ponad 90% pacjentów otrzymało asystolię lub bezruchową aktywność elektryczną na scenie ratunkowej. W międzynarodowych i międzynarodowych wytycznych i 2 zalecono podawanie atropiny po pierwszym leku wazopresyjnym u takich pacjentów. Dlatego jest zaskakujące, że autorzy nie podają żadnego wyjaśnienia dla pominięcia atropiny w swoich badaniach. Co ważniejsze, mniej niż 1% wszystkich pacjentów miało dobre wyniki neurologiczne w czasie wypisu ze szpitala. Chociaż badanie dotyczyło pacjentów z asystolią, odsetek pacjentów z korzystnym wynikiem neurologicznym po asystolii nie jest zgłaszany. Jeśli pacjenci z asystolią byli niewystarczająco reprezentowani wśród osób z dobrym wynikiem neurologicznym, sugerowałoby to, że nawet większe badania prawdopodobnie nie przyniosą istotnej korzyści z żadnej opcji terapeutycznej u pacjentów z asystolią Wreszcie po roku zaobserwowano silną tendencję do poprawy przeżycia w grupie epinefryny. Dlaczego więc autorzy nie zgłosili wyniku neurologicznego po roku.
Fabian A. Spöhr, MD
Peter Teschendorf, MD, DEAA
Bernd W. Böttiger, MD, DEAA
Uniwersytet w Kolonii, 50937 Kolonia, Niemcy
fabiański. -koeln.de
2 Referencje1. Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Bottiger BW, Smith G. Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji dla resuscytacji 2005. 4. Zaawansowane wsparcie dla dorosłych dla dorosłych. Resuscitation 2005; 67: Suppl 1: S39-S86
Crossref Web of Science Medline
2. Międzynarodowe wytyczne 2000 w sprawie CPR i ECC – konsensus w sprawie nauki. Resuscitation 2000; 46: 1-448
Crossref Medline
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Ponieważ żadne randomizowane badanie kliniczne nigdy nie wykazało korzyści z przeżycia przy stosowaniu atropiny u pacjentów z asystolią lub bez elektryczną aktywnością elektryczną i zgodnie z najnowszymi francuskimi zaleceniami, zdecydowaliśmy się nie włączać atropiny do naszego protokołu badania . Jak stwierdzono w naszym artykule, wynik był częściowo związany z długotrwałym niedokrwieniem (około 45 minut między początkiem zatrzymania krążenia i powrotem spontanicznego krążenia w obu grupach), a nie tylko z jakością i specyficzną terapią stosowaną w resuscytacja serca. Niemniej jednak, ponieważ Wenzel i wsp.2 donosili, że sama wazopresyna przewyższała samą epinefrynę u pacjentów z asystolią, podczas gdy czas od zapaści do pierwszego wstrzyknięcia badanych leków był o 3 minuty krótszy niż w naszym badaniu (18 vs. 21 minut), oceniliśmy podgrupę pacjentów, którzy otrzymali leki w mniej niż 18 minut po zawaleniu. W tej podgrupie przyjęto 158 z 606 pacjentów (26,1%) w grupie z adrenaliną w porównaniu do 147 z 587 (25,0%) w grupie z leczeniem skojarzonym (p = 0,68).
Niezależnie od czasu od upadku do leczenia, możemy stwierdzić, że dodanie do epinofryny wazopresyny nie poprawiło wyniku. Zgadzamy się jednak, że każde badanie resuscytacji krążeniowo-oddechowej cierpi na brak statystycznej mocy 3, ponieważ długoterminowe wskaźniki przeżywalności wynoszą w najlepszym razie 10% .2 W związku z tym, przy wskaźniku wypisu ze szpitala wynoszącym jedynie około 2%, zdecydowano że każda stratyfikacja wyniku neurologicznego zgodnie z początkowym rytmem elektrokardiograficznym byłaby podatna na efekty losowe. Ale aby odpowiedzieć na pytanie zadane przez Spöhra i wsp., Liczba pacjentów z dobrą sprawnością neurologiczną przy wypisie u pacjentów z asystolią wynosiła 5 z 1194 (0,4%) w grupie z adrenaliną w porównaniu do 3 z 1197 (0,3%) w grupie leczonej adrenaliną. leczenie skojarzone (ryzyko względne, 1,00; przedział ufności 95% [CI], 1,00 do 1,01) i dla wszystkich pacjentów po roku, 16 z 1447 (1,1%) vs. 12 z 1437 (0,8%) (ryzyko względne, 1,00 ; 95% CI, 1,00 do 1,01). Zgadzamy się, że może istnieć jedynie niewielki czas, w którym można osiągnąć zarówno skuteczne przywrócenie spontanicznego krążenia, jak i pełne odzyskanie neurologii.
Chociaż byłoby bardzo elegancko mierzyć inwazyjnie jakość trwających wysiłków resuscytacyjnych, nie chcieliśmy obciążać badaczy w tym wieloośrodkowym badaniu akademickim, obejmującym około 3000 pacjentów, z zadaniem wykonania inwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi.
Naszym zdaniem przyszłe badania mogą być bardziej skoncentrowane na pacjentach z większą szansą na długoterminowe przeżycie, a mniej na pacjentach z wyjątkowo niską szansą na przeżycie.
Pierre-Yves Gueugniaud, doktor medycyny
University of Lyon 1, 69373 Lyon CEDEX 08, Fra
[przypisy: diagnoza autyzmu, naklejka na legitymację, Kabiny Sanitarne ]

Powiązane tematy z artykułem: diagnoza autyzmu Kabiny Sanitarne naklejka na legitymację