Intensywna kontrola glikemii w cukrzycy typu 2

W badaniu Akcji do kontroli ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę (ACCORD) (wydanie z 12 czerwca) grupa intensywnej terapii różniła się od grupy standardowej terapii nie tylko osiągniętym poziomem glikowanej hemoglobiny, ale także liczbą klas leków przepisanych Osiągnij to. Jest prawdopodobne, że w podgrupie pacjentów z wyjściowym poziomem glikowanej hemoglobiny wynoszącym 8% lub mniej, którzy mieli korzyści z intensywnym leczeniem, docelowy poziom hemoglobiny glikowanej osiągnięto przy mniejszej liczbie klas leków niż w podgrupie pacjentów z wyższym poziomem glikacji poziom hemoglobiny. Tak więc można się zastanawiać, czy nadmiar zgonów w grupie intensywnej terapii wystąpił nieproporcjonalnie u pacjentów, którzy wymagali większej liczby lekarstw. Co więcej, czy mediana poziomu glikowanej hemoglobiny występowała u pacjentów z grupy intensywnej terapii, którzy zmarli lub mieli zdarzenia sercowo-naczyniowe podobne do tych w reszcie grupy. Czy nadmiar zgonów w grupie intensywnej terapii wystąpił u pacjentów, u których osiągnięto docelowy poziom glikowanej hemoglobiny lub u tych, u których nie uzyskano celu pomimo agresywnego polipraktowania. Czy możliwe jest, że zamiast osiągnąć niższy poziom hemoglobiny glikowanej, agresywna polipormacja konieczna do kontrolowania opornej hiperglikemii wiązała się z nadmierną śmiercią.
Elizabeth R. Jenny-Avital, MD
Centrum Medyczne Jacobi, Bronx, NY 10461
netto
Odniesienie1. Akcja kontrolująca ryzyko sercowo-naczyniowe w cukrzycy. Efekty intensywnego obniżania stężenia glukozy w cukrzycy typu 2. N Engl J Med 2008; 358: 2545-2559
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
Autorzy raportu z badania ACCORD nie podkreślają, że zaobserwowany wzrost śmiertelności przy intensywnej strategii obniżania stężenia glukozy mógł być związany z niepożądanymi skutkami wybranych leków, a nie z powodu obniżenia poziomu hemoglobiny glikowanej do 6,5. %. Ciężkie stosowanie rozyglitazonu w grupie intensywnej terapii budzi niepokój, pomimo niezdolności, o której autorzy twierdzili krótko, aby statystycznie powiązać jej zastosowanie ze zwiększoną śmiertelnością. Fakt, że zatrzymanie płynów, zwiększenie masy ciała i zastoinowa niewydolność serca, wszystkie potencjalne działania niepożądane rozyglitazonu, rozwinięte u większego odsetka pacjentów w grupie intensywnej terapii, wspiera taką możliwość. Dwie metaanalizy wykazały, że stosowanie rozyglitazonu wiązało się ze zwiększonym ryzykiem zawału mięśnia sercowego i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych.1,2 Byłoby interesujące przyjrzenie się wynikom osobno u uczestników badania przyjmujących rozyglitazon w obu grupach. Społeczeństwo, pacjenci chorzy na cukrzycę typu 2 oraz lekarze sprawujący opiekę nad takimi pacjentami muszą być prawidłowo poinformowani, aby uniknąć przedwczesnego wniosku, że normalizacja hemoglobiny glikowanej do 6,5% jest szkodliwa u pacjentów wysokiego ryzyka z cukrzycą typu 2.
Fu L. Luan, MD
Kim Nguyen, MD
University of Michigan, Ann Arbor, MI 48109
umich.edu
2 Referencje1. Nissen SE, Wolski K. Wpływ rozyglitazonu na ryzyko zawału mięśnia sercowego i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. N Engl J Med 2007; 356: 2457-2471 [Erratum, N Engl J Med 2007; 357: 100.]
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
2 Singh S, Loke YK, Furberg CD. Długoterminowe ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych z rozyglitazonem: metaanaliza. JAMA 2007; 298: 1189-1195
Crossref Web of Science Medline
Grupa Badawcza ACCORD wyciąga wnioski, które są zaskakująco odmienne od wniosków Akcji w Cukrzycy i Naczyniaków: Preterax i Diamycron modyfikowanej kontroli uwalniania (ADVANCE) Collaborative Group, zgłoszonych w tym samym numerze.1 Jedna oczywista różnica między tymi dwoma badaniami zasługuje na analizę . Populacja pacjentów w badaniu ADVANCE rozpoczęła i zakończyła badanie ze średnią wagą 77 do 78 kg we wszystkich grupach. Pacjenci biorący udział w badaniu ACCORD rozpoczęli od średniej masy 93 kg (w sumie 15 kg większej), a duża liczba pacjentów w każdej grupie przybrała na wadze podczas próby. W rzeczywistości 14% pacjentów w grupie standardowej terapii i 28% w grupie intensywnej terapii zyskało ponad 10 kg. Doprowadziło to do znaczącej różnicy w masie wyników grup leczonych. W związku z tym poważny czynnik ryzyka został wprowadzony nieproporcjonalnie do badania ACCORD. Byłoby interesujące, aby grupa badawcza ACCORD przeprowadziła oddzielną analizę porównującą pacjentów, którzy nie mieli istotnego przyrostu masy ciała w każdej z grup badanych, aby sprawdzić, czy wnioski się utrzymują. Albo odwrotnie, czy większa była zachorowalność lub śmiertelność wśród pacjentów, którzy mieli nadmierny przyrost masy ciała w każdej grupie leczonej.
Ted A. Tobey, MD
505 Central Ave., Pacific Grove, CA 93950
com
Odniesienie1. ADVANCE Collaborative Group. Intensywna kontrola glikemii i wyniki leczenia naczyniowego u chorych na cukrzycę typu 2. N Engl J Med 2008; 358: 2560-2572
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
W artykule Patela i in. (ADVANCE Collaborative Group), Tabela 1, która wyszczególnia wyjściową charakterystykę dwóch badanych populacji, nie określa rodzaju leków przyjmowanych na ciśnienie krwi.
Wykazano, że częstość występowania i rozwój nefropatii u osób z cukrzycą są związane z rodzajem leków do pomiaru ciśnienia krwi, stosowanych do kontroli nadciśnienia, z inhibitorami konwertazy angiotensyny (ACE )1,2 i blokerami receptora angiotensyny, o których wiadomo, że są renoprotective.3 Z drugiej strony, inne leki przeciw nadciśnieniu, takie jak amlodypina, nie były korzystne w zmniejszaniu postępu mikroalbuminurii u osób z cukrzycą, pomimo podobnej kontroli ciśnienia krwi, jaką zapewniają te leki.
Rodzaj zastosowanego leku przeciw nadciśnieniu również wpływa na śmiertelność i zachorowalność z przyczyn sercowo-naczyniowych, szczególnie u osób z cukrzycą, u których w przeszłości występowała choroba naczyniowa.5 Ponieważ określona klasa leków na nadciśnienie wpływa na nefropatię i inne punkty końcowe mierzone w badaniu, dokumentacja ich zastosowanie w dwóch grupach badawczych i stratyfikacja spowodowałyby, że wyniki badań byłyby bardziej wiarygodne.
Amitabh Parashar, MD
Carilion Clinic, Roanoke, VA 24033
com
5 Referencje1. Strippoli GF, Craig MC, Schena FP, Craig JC. Rola docelowych wartości ciśnienia krwi i określonych leków przeciwnadciśnieniowych stosowanych w zapobieganiu nefropatii cukrzycowej i opóźniania jej progresji. J Am Soc Nephrol 2006; 17: Suppl 2: S153-S155
Crossref Web of Science Medline
2 Strippoli GF, Craig M, Craig JC. Leki przeciwnadciśnieniowe do zapobiegania cukrzycowej niewydolności nerek. Cochrane Database Syst Rev 2005; 4: CD004136-CD004136
Medline
3. Coronel F, Cigarran S, Garcia-Mena M, Herrero JA, Calvo N, Perez-Flores I. Irbesartan w nadciśnieniowej nie
[patrz też: kłykciny kończyste, usg ortopedyczne wrocław, przednerkowa niewydolność nerek ]

Powiązane tematy z artykułem: kłykciny kończyste przednerkowa niewydolność nerek usg ortopedyczne wrocław